Μύθοι και αλήθειες (4)

Αντοχή  μικροβίων

Μύθοι	Αλήθειες
Η κατανάλωση των αντιβιοτικών στα ελληνικά νοσοκομεία είναι η διεθνώς αναμενόμενη: 30-40% των νοσηλευομένων ασθενών	Δυστυχώς κυμαίνεται από 60-90% στις διάφορες καταγραφές, χωρίς να υπολογιστεί η χορήγηση >2 έως και 6 αντιβιοτικών συγχρόνως!
Η Γαλλία και η Κύπρος είναι οι ευρωπαϊκές χώρες με την υψηλότερη κατανάλωση αντιβιοτικών στην Ευρώπη	Λάθος, διότι η χώρα μας από το 2003 κατέχει σταθερά την πρώτη θέση στην κατανάλωση αντιβιοτικών συγκριτικά με όλες τις χώρες της Ευρώπης και με μεγάλες διαφορές στη σύγκριση των ποσοστών, η οποία μπορεί να υπερβαίνει και το 100%.
Η αντοχή των μικροβίων είναι σταθερή και η μείωση της κατανάλωσής τους δε μειώνει την αντοχή	Υπάρχουν πολλές καλά τεκμηριωμένες μελέτες στη βιβλιογραφία, μεταξύ των οποίων και Ελληνικές που αποδεικνύουν ότι η μείωση της κατανάλωσης μειώνει θεαματικά την αντοχή, εφόσον διακόπτεται η «πίεση επιλογής» που ασκούν στις φυσιολογικές χλωρίδες τα αντιβιοτικά, ώστε το «οικολογικό κενό» που δημιουργείται να το καλύπτουν ανθεκτικά μικρόβια. Εν τούτοις ο περιορισμός απαιτεί και σύγχρονη μείωση της διασποράς των ανθεκτικών βακτηρίων από τους αποικισμένους ασθενείς με αυστηρή εφαρμογή των μέτρων ελέγχου της διασποράς και της «υγιεινής των χεριών» με τη χρήση αλκοολούχου αντισηπτικού πριν και μετά κάθε επαφή μας με οποιονδήποτε νοσηλευόμενο ασθενή όπως και το άψυχο περιβάλλον του.
Η αποκλιμάκωση της θεραπείας με αντιβιοτικά αφορά στη σταδιακή διακοπή τους μόνο και εφόσον βελτιωθεί κλινικά ο ασθενής	Η αποκλιμάκωση αφορά στην τροποποίηση (ή ακόμα και στη διακοπή) της αντιμικροβιακής θεραπείας, η οποία έχει χορηγηθεί εμπειρικά, ενώ αναμένονται τα αποτελέσματα των καλλιεργειών. Αμέσως μετά τη λήψη του αποτελέσματος γίνεται η αποκλιμάκωση που αποσκοπεί: Στη διακοπή των ευρύτερου φάσματος αντιβιοτικών και στην αντικατάστασή τους με στενότερου φάσματος (σύμφωνα με το αντιβιόγραμμα) Στη μείωση του αριθμού των χορηγουμένων αντιβιοτικών που έχουν τον ίδιο στόχο Στη διακοπή των αντισταφυλοκοκκικών, αντιμυκητιασικών και αντιψευδομοναδικών φαρμάκων, εφόσον δεν έχουν απομονωθεί οι αντίστοιχοι παθογόνοι μικροοργανισμοί. Η αποκλιμάκωση έχει εφαρμοστεί με επιτυχία στην VAP, στην HAP και στις βακτηριαιμίες. Συνδέεται με μείωση της αντοχής, μείωση της θνητότητας, βραχύτερη διάρκεια θεραπείας, μείωση των επιλοιμώξεων και μείωση της παραμονής στη ΜΕΘ.
Για την πρόληψη των νοσοκομειακών λοιμώξεων του εγχειρητικού πεδίου είναι σκόπιμο να χορηγούνται τα ευρύτερου φάσματος αντιβιοτικά, πχ οι καρβαπενέμες και οι κεφαλοσπορίνες της γ’ γενεάς	Η πρόληψη των λοιμώξεων του εγχειρητικού πεδίου αφορά προγραμματισμένες επεμβάσεις ασθενών (πχ χολοκυστεκτομή, εντερεκτομή) που εισάγονται στο νοσοκομείο από το σπίτι τους, οι οποίοι στις φυσιολογικές τους χλωρίδες φιλοξενούν ευαίσθητα στα αντιβιοτικά μικρόβια. Επομένως, η προφύλαξη πρέπει να γίνεται με μια μόνο δόση κεφαλοσπορίνης β’ γενεάς ± μετρονιδαζόλη με την είσοδο στην αναισθησία εφόσον διανοίγεται ο αυλός του γαστρεντερικού.
Οι καλλιέργειες επιτήρησης (Surveillance cultures) αφορούν τις καλλιέργειες του άψυχου περιβάλλοντος στο νοσοκομείο	Γενικά το άψυχο περιβάλλον δεν καλλιεργείται (με εξαίρεση την διερεύνηση μιας επιδημίας). Οι καλλιέργειες επιτήρησης αφορούν καλλιέργειες πτυέλων, βρογχικών εκκρίσεων (ή ρινοφάρυγγα) και ούρων, που γίνονται δύο φορές την εβδομάδα, και κοπράνων (μια φορά την εβδομάδα) ασθενών υψηλού κινδύνου για να εμφανίσουν νοσοκομειακή λοίμωξη προκειμένου να γίνεται γνωστό το είδος των μικροβίων που τους αποικίζουν. Γίνονται κυρίως στους ασθενείς των ΜΕΘ και στους ασθενείς με αιμοτολογικές κακοήθειες, ώστε με ευαισθησία και ειδικότητα που υπερβαίνει το 85% να προβλέπεται με ακρίβεια το παθογόνο και να χορηγούνται τα κατάλληλα αντιβιοτικά. Επιπλέον, σε ασθενείς που ανευρίσκονται αποικισμένοι με πολυανθεκτικά βακτήρια είναι δυνατή η ταχεία απομόνωσή τους ή η νοσηλεία τους σε «κοινό θάλαμο αποικισμένων ασθενών» (cohorting), ώστε να προληφθεί η διασπορά στο περιβάλλον και σε άλλους ασθενείς.
Η δυνατότητα νοσηλείας των ασθενών με νοσοκομειακές λοιμώξεις σε μονόκλινα δωμάτια αποτελεί τη μοναδική λύση της καταπολέμησης της διασποράς των ανθεκτικών μικροβίων στο νοσοκομείο	Σε μονόκλινα πρέπει να νοσηλεύονται ασθενείς με πολυανθεκτικά βακτήρια, ενώ όταν δεν υπάρχουν πρέπει να συγκεντρώνονται όλοι σε ειδικό θάλαμο ή θαλάμους (cohorting). Τους ασθενείς αυτούς πρέπει να φροντίζει νοσηλευτικό προσωπικό που θα ασχολείται μόνον με αυτούς, ώστε να μη γίνεται διασπορά στην υπόλοιπη κλινική και το νοσοκομείο.
Η πρόσφατη σύνθεση νεώτερων αντιβιοτικών δραστικών στα πολυανθεκτικά βακτήρια θα λύσει σύντομα το πρόβλημα της μικροβιακής αντοχής στη χώρα μας	Ήδη από το 1994 έχει επισήμως δημοσιευτεί ότι έχουμε φθάσει στο «Τέλος των Αντιβιοτικών» ή αλλιώς στην «Προ του Fleming Εποχή», αφού η φαρμακοβιομηχανία «λιμνάζει». Μόνο πρόσφατα άρχισαν κλινικές δοκιμές με καινούργιους αναστολείς των καρβαπενεμασών για τους οποίους είναι προς το παρόν γνωστή μόνον η δραστικότητά τους in vitro. Εφόσον αποδειχθούν δραστικοί στις πρώτες κλινικές εφαρμογές, απαιτείται περισσότερο από μια οκταετία για να κυκλοφορήσουν, με την προϋπόθεση ότι όλες οι φάσεις ελέγχου θα αποβούν επιτυχείς.

Ελένη Γιαμαρέλλου καθηγήτρια παθολογίας- λοιμωξιολόγος

ΣΣ. Το κείμενο αυτό δημοσιεύθηκε στο Ενημερωτικό Δελτίο του ΚΕΕΛΠΝΟ (Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων) του Υπουργείου Υγείας.