Σάββατο, 12 Μαΐου 2012

Μύθοι και αλήθειες (2)


 Ιογενείς ηπατίτιδες B και C

Ηπατίτιδα Β (HBV)

Η μαζική προσέλευση μεταναστών στην Ελλάδα τα τελευταία χρόνια, δεν επηρέασε το επιδημιολογικό προφίλ της χρόνιας ηπατίτιδας στη χώρα μαςΜελέτες, που διεξήχθηκαν και χρηματοδοτήθηκαν από το ΚΕΕΛΠΝΟ, έδειξαν ότι οι μετανάστες ήταν πιο συχνά θετικοί στο HBeAg με αποτέλεσμα τη μεταβαλλόμενη επιδημιολογία της HBV λοίμωξης στη χώρα μας λόγω σημαντικής αύξησης της HBeAg(+) λοίμωξης και κυρίως των HBeAg(+) παιδιών (62%). Εντούτοις η HBeAg(-) HBV λοίμωξη παραμένει η πιο συχνή μορφή ηπατίτιδας στους Έλληνες (92.1%)
Ο κίνδυνος εμφάνισης ηπατοκυτταρικού καρκίνου (ΗΚΚ) σε ασθενείς, οι οποίοι υποβάλλονται σε μακράς διάρκειας αντι-ιική θεραπεία με νουκλεοτιδικά ανάλογα είναι εξαιρετικά μικρόςΟ κίνδυνος εμφάνισης ΗΚΚ είναι υψηλός σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος και δεν επηρεάζεται από την αντιική θεραπεία σε αντίθεση με τους ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β και ιολογική απάντηση υπό θεραπεία, στους οποίους και διαπιστώθηκε μία τάση μικρότερης επίπτωσης ΗΚΚ.
Σε ασθενείς φορείς του ΗBV, η αρνητικοποίηση του HBsAg και η εμφάνιση των antiHBs, σηματοδοτεί την κάθαρση της HBV λοίμωξηςΟ HBV μπορεί να παραμένει μετά την ορολογική αρνητικοποίηση του μέσα στο ηπατοκύτταρο και ο έλεγχος του ιικού πολλαπλασιασμού εξαρτάται από την ανοσιακή απάντηση. Μετά όμως από έντονη ανοσοκαταστολή (λεμφώματα, χημειοθεραπεία, χορήγηση υψηλών δόσεων κορτιζόνης ή μονοκλωνικών αντισωμάτων, μεταμόσχευση του μυελού των οστών), είναι δυνατόν να επέλθει ορομετατροπή του HBsAg και επανεργοποίηση της νόσου, η οποία οφείλεται στο γεγονός ότι το cccDNA παραμένει σε χαμηλά επίπεδα μέσα στα ηπατοκύτταρα, εφόσον όλα τα ιικά νουκλεοκαψίδια δεν απεκκρίνονται από το ηπατοκύτταρο, αλλά το επαναμολύνουν, συντηρώντας την παραμονή του cccDNA

H χρόνια HBV λοίμωξη δεν επηρεάζει την κύηση και ο κίνδυνος μόλυνσης του κυήματος είναι πολύ μικρός. Κατά συνέπεια δεν απαιτείται αντι-ιική θεραπεία κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η οποία δυνητικά μπορεί να είναι επικίνδυνηΟι γυναίκες, χρόνιοι ανενεργοί φορείς της HBV λοίμωξης, έχουν φυσιολογική κύηση εκτός από τις περιπτώσεις, στις οποίες έχουν βαριά χρόνια ηπατίτιδα Β ή έχουν μεταπέσει σε κίρρωση του ήπατος.
Η αντι-ιική θεραπεία κατά το τελευταίο τρίμηνο της κύησης με λαμιβουντίνη ή κυρίως φάρμακα κατηγορίας Β ( τενοφοβίρη η τελμπιβουντίνη), δεν έχει τεκμηριωθεί ότι προλαμβάνει πάντα την περιγεννετική μετάδοση της λοίμωξης από τη μητέρα στο παιδί, παρά την καταστολή του πολλαπλασιασμού του ιού Β .
Η μετάδοση του HBV από τη μητέρα στο παιδί θεωρείται ότι είναι α) διαπλακούντια (3.7-9.9%) και σε HBeAg(+) μητέρες (9.8-17.39%) όπου και η χορήγηση ανοσοπροφύλαξης στο νεογνό δεν προσφέρει τίποτα β) περιγεννετική και γ) μετά τον τοκετό, κατά την άμεση επαφή μητέρας-παιδιού και κατά το θηλασμό.
Η μετάδοση του HBV είναι μηδαμινή από μητέρες ανενεργούς φορείς.
Η ανοσοπροφύλαξη του νεογνού άμεσα μετά τον τοκετό με υπεράνοσο γ σφαιρίνη (HBΙG) μαζί με το εμβόλιο φαίνεται ότι προφυλάσσει το νεογνό από τη μόλυνση με τον HBV σε 85% περιπτώσεων, εκτός από τις περιπτώσεις παρουσίας λοίμωξης με μεταλλαγμένα στελέχη στη μητέρα.
Το είδος του τοκετού (φυσιολογικός τοκετός ή καισαρική) δε φαίνεται να επηρεάζει το ποσοστό μετάδοσης του HBV.
Όσον αφορά το θηλασμό του βρέφους, οι πιο πολλοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι ο θηλασμός δεν αποτελεί παράγοντα κινδύνου μετάδοσης του HBV, ανεξάρτητα με το status της HBV λοίμωξης της μητέρας, υπό την προϋπόθεση ότι το μωρό έχει λάβει άμεσα μετά τον τοκετό, ανοσοπροφύλαξη.
Η οξεία ηπατίτιδα Β μεταπίπτει σχεδόν πάντα σε χρόνια HBV λοίμωξηΗ μετάπτωση της οξείας ηπατίτιδας Β σε χρόνια, εξαρτάται κατά κύριο λόγο από την ηλικία της λοίμωξης. Περίπου 90% των νεογνών που μολύνονται από τον HBV εμφανίζουν χρόνια λοίμωξη και 25-50% των παιδιών ηλικίας 1-5 ετών. Ο κίνδυνος μετάπτωσης σε χρόνια νόσο κυμαίνεται στα παιδιά, τα οποία έχουν μολυνθεί μετά από την ηλικία των πέντε ετών, στο 6-10%.Οι περισσότεροι ασθενείς, οι οποίοι έχουν ηπατίτιδα Β σήμερα παγκόσμια, έχουν μολυνθεί κατά τη γέννηση ή κατά την μικρή παιδική ηλικία.


 Ηπατίτιδα C (HCV)
Δυνητικά όλοι μπορούν να μολυνθούν από τον ιό της ηπατίτιδας C
Οι ομάδες κινδύνου μόλυνσης με τον HCV, αναγνωρίζονται σήμερα ότι είναι:
Οι ΕΦ χρήστες ναρκωτικών
Όσοι αναφέρουν μετάγγιση αίματος ή μεταμόσχευση πριν από το 1992
  1. Οι ασθενείς σε αιμοκάθαρση
  2. Οι επαγγελματίες υγείας
  3. Οι ασθενείς με HIV λοίμωξη
  4. Τα παιδιά από HCV-θετικές μητέρες
Δεν απαιτούνται ιδιαίτερα μέτρα προφύλαξης σχετικά με την μόλυνση από τον HCV
Οι οδηγίες σχετικά με τη μόλυνση από τον HCV σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Μελέτης του Ήπατος (EASL) του 2011, έχουν ως εξής:
  1. Τα άτομα που τσιμπήθηκαν από HCV μολυσμένη βελόνη θα πρέπει να κάνουν έλεγχο για το HCVRNA μετά από τέσσερις εβδομάδες
  2. Οι ασθενείς με HCV λοίμωξη δε θα πρέπει να μοιράζονται με άλλα άτομα μολυσμένα αντικείμενα όπως ξυράφια κλπ
  3. Τα μέλη της οικογένειας ασθενούς με HCV λοίμωξη θα πρέπει να ελέγχονται για anti-HCV αντισώματα
  4. Οι χρήστες ναρκωτικών θα πρέπει να ενημερωθούν για τον τρόπο μετάδοσης του HCV και θα πρέπει να τους παρέχονται σύριγγες
  5. Η καισαρική δε συνιστάται στις έγκυες γυναίκες με HCV λοίμωξη υπό το φόβο της κάθετης μετάδοσης. Το παιδί θα πρέπει να ελεγχθεί ένα μήνα μετά τη γέννηση. Οι μητέρες μπορούν να θηλάσουν, εφόσον είναι HIV(-) και δεν κάνουν χρήση ΕΦ ναρκωτικών
  6. Οι ασθενείς με HCV λοίμωξη θα πρέπει να εμβολιάζονται για τους HAV & HBV
O κίνδυνος μετάδοσης του HCV από τη μητέρα στο παιδί είναι πολύ μικρός
Οι παράγοντες που πιθανόν σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο μετάδοσης του HCV από τη μητέρα στο παιδί, διαπιστώθηκαν ότι είναι:
  1. Υψηλά επίπεδα στον ορό του HCVRNA(105-106) φαίνεται ότι σχετίζονται με τη μετάδοση του ιού.
  2. Η συν-λοίμωξη με τον HIV σχετίζεται με υψηλότερο ποσοστό μετάδοσης του HCV στο παιδί.
  3. Δε διαπιστώθηκε συσχέτιση του γονότυπου του HCV με τη μετάδοση.
  4. Δε διαπιστώθηκε συσχέτιση ενεργότητας της χρόνιας ηπατίτιδας C με το ποσοστό μετάδοσης.
  5. Διαπιστώθηκε συσχέτιση της μετάδοσης με παρεμβατικούς χειρισμούς κατά την κύηση, όπως η αμνιοκέντηση.
  6. Δεν αναφέρονται ιδιαίτερες επιπλοκές κατά τον τοκετό γυναικών με χρόνια ηπατίτιδα C.
  7. Υπάρχει διχογνωμία σχετικά με το είδος του τοκετού και τον αυξημένο κίνδυνο μετάδοσης. Εντούτοις, οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι η μετάδοση του HCV στο παιδί είναι μάλλον ανεξάρτητη από το είδος του τοκετού (φυσιολογικός τοκετός 4.3%, καισαρική 3.0%).
Η κατανομή των HCV γονοτύπων και η οδός λοίμωξης δεν μεταβλήθηκαν τις τελευταίες 3 δεκαετίες στη χώρα μας
Διαπιστώθηκαν σημαντικές μεταβολές της κατανομής των γονοτύπων της HCV λοίμωξης μέσα στα τελευταία 30 χρόνια στην Ελλάδα, με σημαντική αύξηση του γονότυπου 3 και ελάττωση του γονότυπου 1, ως αποτέλεσμα του τρόπου λοίμωξης (ενδοφλέβια χρήση ουσιών), την ηλικία και τον χρόνο λοίμωξης.
Επίσης, διαπιστώθηκε σχετικά μεγάλη συχνότητα γονότυπου 4.
Κατά συνέπεια, θα πρέπει να δρομολογηθούν ενέργειες περιορισμού των συμπεριφορών κινδύνου σε μια προσπάθεια ελάττωσης του επιπολασμού της χρόνιας ηπατίτιδας C στους ΕΦ χρήστες ναρκωτικών και στην μετάδοση του HCV. Επιπλέον, απαιτείται συστηματική θεραπεία της ηπατίτιδας C στην ομάδα αυτή των ασθενών
Επίσης, διαπιστώθηκε σχετικά μεγάλη συχνότητα γονότυπου 4.
Κατά συνέπεια, θα πρέπει να δρομολογηθούν ενέργειες περιορισμού των συμπεριφορών κινδύνου σε μια προσπάθεια ελάττωσης του επιπολασμού της χρόνιας ηπατίτιδας C στους ΕΦ χρήστες ναρκωτικών και στη μετάδοση του HCV. Επιπλέον, απαιτείται συστηματική θεραπεία της ηπατίτιδας C στην ομάδα αυτή των ασθενών
Σήμερα δεν υπάρχει άλλη θεραπεία για την αντιμετώπιση των ασθενών που υποβάλλονται σε θεραπεία με πεγκυλιωμένη ιντερφερόνη και ριμπαβιρίνη και δεν επιτυγχάνουν μακρόχρονη ιολογική απάντησηΗ συνδυασμένη θεραπεία πεγκυλιωμένης ιντερφερόνης και ριμπαβιρίνης αποτελεί τη θεραπεία εκλογής στους ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C. Εντούτοις, όλοι οι ασθενείς δεν απαντούν στη θεραπεία αυτή και ιδιαίτερα οι ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C και γονότυπο 1 (ποσοστό απάντησης περίπου 45%). Στους ασθενείς αυτούς η προσθήκη αναστολέων της πρωτεάσης στην κλασική θεραπεία αναμένεται να έχει καλά αποτελέσματα με αύξηση της μακρόχρονης ιολογικής ανταπόκρισης με ποσοστά της τάξης του 70% σε 30% των ασθενών.

M. Ραπτοπούλου-Γιγή, ομότιμη καθηγήτρια ιατρικής σχολής, ΑΠΘ,
συντονίστρια επιστημονικής επιτροπής, ιογενούς ηπατίδιδας, ΚΕΕΛΠΝΟ
ΣΣ. Το κείμενο αυτό δημοσιεύθηκε στο Ενημερωτικό Δελτίο του ΚΕΕΛΠΝΟ (Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων) του Υπουργείου Υγείας.

0 σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου